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小編導(dǎo)語(yǔ):小兒生長(zhǎng)遲緩一般歸屬于中醫(yī)“五遲”“五軟”范疇,主要責(zé)之于脾腎不足,常以健脾補(bǔ)腎為主要治法。本案立足“經(jīng)典經(jīng)方”特別視角,呈現(xiàn)特點(diǎn)突出、療效顯著的臨證驗(yàn)案,以拓展讀者中醫(yī)臨床思維。
患者柯某某,男,10歲。
(資料圖片)
◆2022年2月21日初診:
主訴:
身高未增長(zhǎng)1年余。其母訴患兒自2021年始至今身高一直未見(jiàn)增長(zhǎng),否認(rèn)接觸含鉛汞玩具或食物,否認(rèn)經(jīng)歷精神應(yīng)激創(chuàng)傷,家庭關(guān)系正常,一直堅(jiān)持跳繩、打籃球等運(yùn)動(dòng)鍛煉,飲食與既往無(wú)異。
刻診:
對(duì)答自如,智力發(fā)育正常,情緒表達(dá)正常,郁郁不樂(lè),面黃體瘦。怕熱,出汗多,活動(dòng)后加重,后背為主,汗出不能受風(fēng),受風(fēng)易打噴嚏。易口干,無(wú)口苦,欲飲冷飲,納可,嗜好辛辣可口,進(jìn)食易腹脹。入睡可,偶磨牙,早醒(約清晨5點(diǎn)左右),醒后不再入睡。小便正常,大便2~3日1次,成形,臭穢。舌紫紅嫩、苔根部黃,脈細(xì)軟滑,關(guān)脈重按無(wú)力。下瞼鮮紅,腹部按軟,下肢甲錯(cuò)。當(dāng)日身高132cm,體重25kg。有頭孢類(lèi)藥物過(guò)敏史。
中醫(yī)診斷:虛勞(太陰兼陽(yáng)明證)。
西醫(yī)診斷:生長(zhǎng)遲緩。
病機(jī)分析:
中醫(yī)治療小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩多從健脾補(bǔ)腎思路入手,該患兒望診初印象面黃體瘦,汗出惡風(fēng)等癥也易使醫(yī)者單純從小建中湯方向考慮,但細(xì)察四診則不盡然。
雖然存在上述表虛、太陰里虛的問(wèn)題,但同時(shí)表現(xiàn)有陽(yáng)明里熱(口干喜冷飲、熱迫津液外泄、怕熱)、陽(yáng)明里結(jié)(便秘臭穢),以及因里熱耗傷津液不能濡養(yǎng)膚表而下肢皮膚甲錯(cuò)等,外加郁而不樂(lè)、舌紅苔黃等少陽(yáng)郁熱表現(xiàn)。脈象主虛主宿食。即患者處于以太陰里虛為基礎(chǔ)的陽(yáng)明熱、結(jié)、輕燥,少陽(yáng)郁熱的表里合病狀態(tài),故而不可單純補(bǔ)益脾胃或清瀉陽(yáng)明。第一步選以肘后枳術(shù)建中湯除結(jié)建中、柴胡桂枝湯和調(diào)少陽(yáng)太陰。
治法:補(bǔ)虛除結(jié),疏利三焦,調(diào)和表里。
處方用藥:
①生枳殼15g,白術(shù)9g,桂枝6g,生姜6g,麥芽糖60g。7劑,先煮枳、術(shù)、桂、姜,去滓納麥芽糖,內(nèi)服,1日2次。②柴胡9g,桂枝9g,赤芍9g,黃芩9g,人參9g,炙甘草6g,法半夏9g,生姜9g,黑棗9g。7劑,水煎內(nèi)服,1日2次。
◆3月7日二診:
怕熱減,進(jìn)食已不易腹脹,睡眠、磨牙改善,出汗多,活動(dòng)后加重,后背為主,汗出不能受風(fēng)。此時(shí)太陰里虛、少陽(yáng)郁熱病機(jī)有所和解,繼續(xù)原方案,為下一步處理陽(yáng)明熱結(jié)奠定基礎(chǔ)。于方②柴胡桂枝湯加龍骨、牡蠣各9g,繼服各7劑。
◆3月21日三診:
下肢輕度甲錯(cuò),怕熱已不明顯,無(wú)惡風(fēng)。方藥中的,上兩方繼服各7劑。
◆4月4日四診:
下肢無(wú)明顯甲錯(cuò),受風(fēng)無(wú)噴嚏,怕熱不明顯,活動(dòng)后汗出,易口干,無(wú)口苦,口中發(fā)甜,大便1~2日1次。當(dāng)日身高135cm。經(jīng)前三診,太陰表虛、里虛,陽(yáng)明里熱皆有化解,仍有陽(yáng)明里結(jié)存在,思《諸病源候論》所論三焦痞格則腸胃不能宣行?;純耗苁场⒍嗍?,若五臟調(diào)和則雖多飲食,不能為病,若腸胃不能宣行,則飲食停滯不能行,故取《近效極要方》枳實(shí)鱉甲煎除積消食、圣濟(jì)柴胡加防風(fēng)白術(shù)湯和少陽(yáng)。
處方:①桔梗9g,醋鱉甲9g,生枳殼9g,白術(shù)9g。7劑,水煎內(nèi)服。②防風(fēng)9g,白術(shù)9g,黑棗12g,生姜9g,柴胡12g,人參6g,法半夏9g,黃芩3g,炙甘草6g。7劑,水煎內(nèi)服。
◆5月9日五診:
活動(dòng)后汗出,可受風(fēng),口干無(wú)口苦,欲飲涼或常溫,量可,納可,口水甜味已無(wú),喜辛香食物,小便正常,大便1~2日1次,成形,臭穢,舌紫嫩、苔薄白,脈細(xì)軟滑,關(guān)脈重按無(wú)力,下瞼紅,腹部按軟。當(dāng)日身高136cm,體重近29kg。
此時(shí)諸癥已減,身高體重得以增長(zhǎng),取千金小鱉甲丸改湯,此方原治小兒胎中宿熱,乳汁不養(yǎng)兒而致小兒萎黃瘦瘠,四肢痿躄繚戾。方中兼有四逆散加理中法、承氣法,相當(dāng)于從整體的太陰、陽(yáng)明、少陽(yáng)層面再處理一次病機(jī)。
處方:赤芍12g,柴胡12g,生枳殼6g,甘草6g,干姜3g,人參 6g,大黃6g,茯苓9g,醋鱉甲9g。14劑,水煎內(nèi)服。
按? ?語(yǔ)
辨別疾病證候的陰陽(yáng)表里,選擇合適的治法和方藥是臨床獲得療效的核心,也是中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的重要目的。雖然一般將“生長(zhǎng)遲緩”歸屬于中醫(yī)“五遲”“五軟”,辨證多從脾腎不足、先后天虛損出發(fā),多予補(bǔ)脾益腎之方以治,但對(duì)于初臨實(shí)踐的臨床者而言,容易形成慣性思維,套用既往經(jīng)驗(yàn),不加詳審證候而處方。
初診患者存表里虛實(shí)夾錯(cuò),太陰少陽(yáng)陽(yáng)明合病的情況,根據(jù)病機(jī)主次,分步驟以理太陰、調(diào)少陽(yáng)。至五診時(shí),諸病機(jī)皆有和解,患兒身高體重亦有明顯增長(zhǎng),再予千金小鱉甲湯調(diào)少陽(yáng),理太陰,清陽(yáng)明熱結(jié)以全解病機(jī)。
此雖為一特案,但也提示我們,在臨證中要堅(jiān)持中醫(yī)審證辨方用藥的思路,區(qū)分表里虛實(shí)的不同,在治療過(guò)程中做到依病機(jī)守方與方隨證轉(zhuǎn)相互結(jié)合的中醫(yī)臨證思維。
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